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【Step by Step 手術手技】腱鞘ガングリオン

Key Point Summary

腱鞘ガングリオンは、手指屈筋腱腱鞘から発生するガングリオンである。

腱鞘ガングリオンは自然消失する可能性がある。物を握るときに痛みを生じて不快であれば、手術による摘出を検討する。

手術では腱鞘とその直上のガングリオンを一塊にして摘出する。

 

 

Q & A

レジデント
"腱鞘"ガングリオンって、なんで"腱鞘"っていう枕言葉をつけるんですか?

一般的にガングリオは関節から発生するよ。関節包に弱い部分があって、そこからヘルニアのように袋(嚢腫)が飛び出た状態だよ。
指導医

レジデント
焼いたお餅に似てますね!
そう。一方で、腱鞘ガングリオンは、関節起源ではなくて、手指の屈筋腱鞘から発生したものを指すよ。手指の基部・掌側の深い部分に深部との可動性不良な固いしこりをふれることが多いよ。BB弾みたいな固さ。
指導医

レジデント
...BB弾...???
 

 

 

Outline

【解剖】

 

【概要】

 

 

【画像】

ガングリオンが腱鞘から発生しているのがよくわかる。

T1で低信号、T2で高信号を呈する。

 

指導医
経験を積んでくると臨床所見だけで診断はつくけど、エコーやMRIなどの画像検査をすると、術前にほぼ診断を確定することができるよ。

 

 

Step by Step

屈筋腱鞘上(典型的には指基部)に境界明瞭な硬いしこりを触れる。腱鞘から発生しているため深部との可動は不良である。患者は「もの握るときに痛いことがある」と言うことが多い。

 

 

■ Step 1

  • 手術は伝達麻酔または局所麻酔下でおこなう。
  • 上肢タニケットを使用して、無血野で手術する。

肉眼での手術はオススメしない。ルーペ or 顕微鏡を使用しての手術が望ましい。

局所麻酔下で手術する場合でも、上肢タニケットを併用したほうがよい。その場合、タニケットペインの関係で、20〜30分以内に駆血を解除する。

 

 

■ Step 2

  • 皮膚切開線を作図する。
  • 皮膚切開を側正中線に一致させると手掌部に手術瘢痕を残さないため、リカバリータイムが短くて済む。
  • 15番メスで皮膚に垂直に皮膚切開をする。

指導医
基節部の側正中線に沿った皮膚切開では、中枢側(基節基部)の皮膚直下に側索が出現することが多い。その深部に基節骨がある。神経血管束は側正中線より掌側に位置するよ。

点線の○:しこりの位置を示している。



側正中線に一致した縦方向のマーキングが実際に皮膚切開する線になる。それに直行する2本の線は、縫合時のメルクマールである。



 

■ Step 3

  • 側正中線を皮膚切開し、そのまま基節骨まで達する。
  • 基節骨の骨膜上を掌側方向に剥離していくと、腱鞘とそこから起ち上がるガングリオンを確認することができる。

この際、神経血管束は筋鉤で保護するようにする。

屈筋腱鞘から起ち上がるガングリオンを確認できる。上の筋鉤で神経血管束を保護している。

 

 

■ Step 4

  • ガングリオン直下の腱鞘をコの字で切開して弁状に挙上する。

ガングリオン直下の腱鞘を切開し、弁状に挙上している。深部に浅指屈筋腱(FDS)を確認できる。




ガングリオンが付着した腱鞘をコの字状に挙上し翻転させた状態。腱鞘の裏面に亀裂を確認できる。

 

 

■ Step 5

  • ガングリオン+腱鞘を摘出し、病理に提出する。

摘出した腱鞘ガングリオンを腱鞘の裏面から見ている。

 

 

■ Step 6

  • 皮膚縫合 5−0ナイロン
  • ガーゼドレッシングする。アルフェンスシーネを併用して、術直後の患部の安静を保つとよい。

指導医
腱鞘の修復は不要だよ。そもそも縫えないからね。

 

 

■ 術後

  • 当日は、安静、患部冷却、患手挙上を徹底する。
  • 術翌日〜自宅処置(シャワー洗浄、軟膏、ガーゼを1日1回)を開始する。
  • 術翌日〜患指の自動運動を開始する。2〜3時間毎に1回が目安である。
  • 術翌日〜日中は軽作業から可とし、夜間はアルフェンスシーネで患指を伸展位固定する。
  • 術後2週間で抜糸する。

ガングリオンを切除する際に腱鞘を開放することになるため、屈筋腱が癒着しないように術翌日からリハビリを開始するのが大切だよ。
指導医

 

 

■ 処方箋

  • ケフラールカプセル(250mg) 1回1錠 1日3回 毎食後  3日分
  • ロキソニン錠(60mg) 1回1錠 1日3回 毎食後 3日分
  • ムコスタ錠(100mg) 1回1錠 1日3回 毎食後 3日分
  • ゲンタシン軟膏 10g 1本

 

 

■ コスト

 

 

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