【Step by Step 手術手技】逆行性指動脈島状皮弁（変法）

Key Point Summary

Q & A

レジデント

逆行性指動脈島状皮弁って、皮弁のうっ血と、指の屈曲拘縮が問題になると教えていただきました。植皮が屈曲拘縮の一因として考えられませんか？

いい質問だね。植皮は時間経過とともに少なからず縮こまるので（二次収縮と呼ばれる）、それが瘢痕拘縮の原因になることはあるよ。

指導医

レジデント

植皮をすると術後のリハビリテーション開始時期も遅れますしね…

その通り。皮弁採取部を一期的に単純縫縮することで、植皮を要さない変法を考えたので紹介するよ。

指導医

Outline

【解剖】

• 逆行性指動脈皮弁の稿を参照。

【逆行性指動脈島状皮弁】

指基節部の側面〜やや掌側に作図した島状皮弁を指動脈を栄養血管として逆行性に挙上し、指動脈横連合枝の分岐部をpivot pointとして皮島を遠位の欠損に移動する。指神経は温存し、指動脈とその周囲の脂肪組織を皮弁側につけて挙上する。皮弁採取部は植皮を要する。

皮弁採取部に植皮を要さない変法を紹介するよ。

指導医

Step by Step

排膿を繰り返す末節骨骨髄炎。

Step by Step

■ Step 1

• 本皮弁は、指尖指の大きな欠損によい適応である。
• 基本的に、皮弁は指の尺側にデザインする（母指とピンチするため橈側に傷をつけたくないから）。小指は橈側から挙上する。
• ます側正中線（Midlateral line）をマーキングする。
• 横連合枝の位置（中節骨中央）にマーキングをする。
• 指基節部の側面〜背側に島状皮弁を作図する。

側正中線は、指を屈曲させたときの皮線の背側の頂点を結んだ線である。

島状皮弁はピンチテストで単純縫縮できる幅とする。

指導医

皮弁のサイズがピンチテストで決まってしまうので、欠損が大きすぎる場合は適応外だね。皮弁で被覆しきれない場合は、人工真皮を併用するといいよ。

■ Step 2

• 手術は伝達麻酔 or 全身麻酔下、上肢タニケット駆血下でおこなうのが望ましい。

指タニケット下での手術はオススメしない。指基部まで神経血管束を剥離する必要があるため、駆血部が邪魔になるからである。

肉眼での手術はオススメしない。ルーペ or 顕微鏡を使用しての手術が望ましい。  

■ Step 3

• 15番メスで、皮弁の背側から切開する。
• 皮膚切開後、深部に伸筋腱を確認したら、その直上の層で皮弁を掌側に向かって挙上していく。
• 背側からCleland ligamentを切開して、その深部の神経血管束を確認する。Cleland ligamentを切開すると脂肪があふれでてくる感じがある。
• 神経血管束を同定したらベッセルループで保護する。

メスを使って展開する。Atraumatic techniqueが、術後の成績に直結する。

指神経（黄色）と指動脈（ピンク）を背側から同定する。指動脈から皮膚にむかって穿通枝が分岐している（赤矢印）。

■ Step 4

• 指神経のみを下に残して、それ以外を上（皮弁側）に全て挙上する操作になる。つまり、指動脈はムキムキに剥離せず、周囲の脂肪組織と一緒に挙上することになる。
• 指神経がある程度分離できたら、指動脈を皮弁の中枢側で6−0ナイロンで結紮し切離する。
• 指神経を下に落としながら、末梢側に向かって皮弁を挙上していく。

指動脈から骨に向かう枝が複数あり、それらをバイポーラで焼灼する。指動脈本幹を損傷しないように極力骨側で焼灼するとよい。

指動脈周囲に脂肪組織を極力温存することで、静脈還流が確保され、術後の皮弁うっ血を防ぐことができる。

■ Step 5　

• 血管茎をpivot pointの近位2-3mmの辺りまで剥離する。

皮弁を欠損方向に引っぱらずとも余裕をもって欠損に移動できるまで、剥離を続ける。  

■ Step 6　

• 皮弁を欠損に移動する。

 

■ Step 7　

• 皮弁を縫着し、皮弁採取部を5−0ナイロンで一期的に単純縫縮する。

■ Step 8　

• 背側からシーネ外固定する。
• ストッキネットと点滴棒を用いて挙上する。
• ベッド上では肘周りを枕で固定し、保冷材で冷却する。

手指の皮弁において、術後の挙上と冷却はとても重要である。術後1〜3日の浮腫に皮弁が耐えれるかが勝負の分かれ目となる。  

  ■ 術後

• 患部の安静、冷却、挙上を徹底する。
• 術翌日に、ドレッシングをはずして、皮弁血流が問題ないかを確認する。ペンローズドレーンを留置していれば抜去する。
• 縫合創が安定するまで（術後1〜2週）は、縫合部に緊張がかからない程度の軽い自動運動（active ROM ex）にとどめる。適度な自動運動をすることで手指の浮腫は改善する。一方でPIP関節が屈曲拘縮にならないようにリハビリ時以外は伸展位を保つ。
• 連日の処置は不要であり、2〜3日に1回の処置（シャワー or 水道水洗浄、ゲンタシン軟膏、ガーゼ薄めでテープ）で十分である。
• 抜糸は術後2週間が目安である。
• 抜糸後、日中は制限なしの患指の使用を許可する。夜間は手術瘢痕上にエクラープラスター（ステロイドテープ）を貼付し、アルフェンスシーネでPIP関節を伸展位に保つ。

■ 処方箋

• セファゾリンNa点滴静注用1gバッグ　1日3回　3日分
• ロキソニン錠（60mg）　1回1錠　1日3回　毎食後　5日分
• ムコスタ錠（100mg）　1回1錠　1日3回　毎食後　5日分

• フィブラストスプレー500（処置時に使用）
• ゲンタシン軟膏 10g 1本 or プロスタンディン軟膏30g 1本

■ コスト

• 動脈（皮）弁術（K016）

■ 長期経過

• 術後11ヶ月

 

術後3ヶ月間は、夜間のエクラープラスター（ステロイドテープ）の貼付を継続する。

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