【Step by Step 手術手技】腋臭症→皮弁法

Key Point Summary

術前説明

• 臭いは術前を10とした場合、2〜3程度は残る（＝無臭になるわけではない）。
• 臭いと同時に、汗の量も減少はするが完全になくなるわけではない。
• 腋毛は減少する。
• 合併症の可能性：血腫、創離開、拘縮、肥厚性瘢痕、しびれ、等。

Step by Step

■ Step 1　

• 術者の視点で術野が十分に確保でき、且つ、患者が楽な姿勢を確保する。
• 具体的には、患者に、仰臥位、肩関節外転、上腕外旋位（＝腕を曲げて頭の下に手を置く「手枕」の状態）をとってもらう。

手を頭の下に置かない場合、手関節の下に枕を置くと患者が楽である。

■ Step 2　

• 腋毛のある範囲（アポクリン汗腺の存在する位置）を点線でマーキングする。
• 切開線を作図する。皺に平行な1本線でおこなう形成外科医も多いが、著者は2本線を好んで用いている。

■ Step 3

• 手術は全身麻酔下と局所麻酔下のいずれも可能である。著者は患者さんのスケジュールが許せば、術後2〜3日の入院をすすめている（全麻 or 局麻にかからず）。術後2〜3日の安静が保てれば、本手術の最大の合併症である血腫のリスクを最小減にできる。局所麻酔＆日帰りで手術をする場合は、右と左を別々で手術をする形成外科医もいる。術後に両上肢が使えないと、生活するのは困難である。
• 麻酔は１％Eキシロカインを2倍希釈して片腋窩で最低20ccは使用する。23G針をもちいて皮下脂肪の層に広範囲に注入する（tumescent local anesthesia; TLA）。

■ Step 4

• 15番メスで皮膚切開する。皮膚は柔らかく動きやすいので左手でカウンターをかけて切開するとよい。
• 真皮の直下に赤みがかったアポクリン汗腺の層を確認できる。

■ Step 5

• アポクリン汗腺直下の皮下脂肪の層に、剪刀を刺入し、開きながら剥離する。
• 垂直方向の固い索状物は直視下にバイポーラで焼灼して切離する。
• 前述の点線の範囲を十分に皮下剥離する。

創縁の皮膚を鈍的に摘ままないようにする。有鉤摂子の鉤をひっかけるか、スキンフックを使用するとよい。

■ Step 6　

• 皮膚を翻転して、アポクリン汗腺を直視下に確認する。
• 曲剪刀の凸面を下にして、アポクリン汗腺（白矢印）と毛根を極力切除する。下写真のように白くなるまで（黒矢印）切除する。その際、真皮下血管（青矢印）は極力温存するとよい。
• 剪除すると白い真皮と皮脂腺が確認できる。

皮膚が弛んだ状態で剪除すると皮膚に穴が空くので、指で皮膚を緊張させた状態で剪除するのがコツである。

■ Step  7　

• バイポーラで止血する。
• 生理食塩水で洗浄する。

■ Step 8　

• 4−0PDSで真皮縫合を最低限いれ、あとは5−0ナイロンで皮膚縫合する。
• ペンローズを1本（or 2本）留置する。
• 6−0ナイロン（or 5-0ナイロン）でアンカースーチャーをかけておくとよい。この際に、誤ってペンローズを縫着しないように注意する。

■ Step 9　

• タイオーバー用の糸（3−0バイクリル）をかける。
• ソフラチュールを貼付する。
• さばきガーゼ or さばき綿球をもちいてタイオーバーする。

■ Step 10　

• ガーゼ、布テープで圧迫固定する。

■ 術後　

• 帰室後、安静度が解除になったらクラビクルバンドで患部の圧迫をする。
• 術後3〜5日でタイオーバーを解除し、ペンローズを抜去する。
• タイオーバーを解除したら患部を含めてシャワー洗浄処置を可とする。
• 抜糸の目安は術後10〜14日程度である。
• 抜糸後は肩関節の可動域制限を解除する。

■ 処方箋

• セファゾリンNa点滴静注用1gバッグ　1日3回　3日分
• ロキソニン錠（60mg）　1回1錠　1日3回　毎食後　5日分
• ムコスタ錠（100mg）　1回1錠　1日3回　毎食後　5日分

• ゲンタシン軟膏 10g 1本

■ コスト

• 腋臭症手術（K008）

■ 長期経過

• 術後1ヶ月