【診療Tips】足のオフローディング手術: 足潰瘍の再発を防ぐための実践的アプローチ

はじめに

• 糖尿病や末梢神経障害、末梢動脈疾患（PAD）を持つ患者では、足部への荷重が一部に集中し、潰瘍が発生・再発しやすくなります。
• 潰瘍が一度できると、感染や壊疽に進行し、最悪の場合は切断に至ります。
• オフローディング手術（Off-loading surgery）は、足の構造を外科的に修正して荷重バランスを整え、潰瘍の再発を防ぐための重要な治療です。

術前に確認すべきこと

1. 感染コントロール

• 感染創がある場合はまずデブリードマンと抗菌薬治療を優先
  → 感染が制御できない状態での手術は禁忌。
  → 骨髄炎がある場合は、デブリードマンと同時に骨切りを行う場合もある。

2. 血流評価

• ABI、SPP、TcPO₂、またはCTAによる評価が必須。

• 血流が不十分な場合は、血行再建（バイパス術やEVT）を先行。

3. 術前全身管理

• 糖尿病コントロール（HbA1c 7.0%以下が理想）

• 栄養状態（低アルブミン血症は創傷治癒遅延のリスク）

• 喫煙習慣は合併症率増加のため禁煙指導

術式の選択とポイント

1. 腱切離術（Flexor tenotomy）

概要

• 足趾の屈曲腱を切離して足趾をまっすぐに伸ばし、足底への突出を軽減する低侵襲手術。
• 外来局所麻酔で可能。

適応

• 軽度の可動性変形（初期 ハンマートゥ（hammer toe）、クロートゥ（claw toe））

• 保存療法で潰瘍改善が得られない場合

術式

• 局所麻酔下で足趾底側より屈曲腱を切離
• 小切開または経皮的に実施可能
• 術後は足趾を伸展位で保持

メリット

• 侵襲が小さく外来で実施可能

• 術後回復が早い

• 再発予防効果が高い

デメリット

• 過矯正による浮趾（toes off the ground）

• 隣接趾への荷重移動で新たな潰瘍が発生することあり

2. PIP関節切除術（Proximal Interphalangeal Joint Resection Arthroplasty）

概要

• 固定化した足趾変形に対してPIP関節を切除し、変形を根本から矯正。
• 固定性のハンマートゥ（hammer toe）、クロートゥ（claw toe）で足底・背側に突出が強い場合に適応。

適応

• 足趾変形が固定化している場合

• 繰り返す潰瘍や胼胝（タコ）がPIP関節周囲に発生する症例

術式

1. 足趾背側に小切開

2. 基節骨遠位端と中節骨近位端を切除

3. 足趾を伸展位に整復し、K-wireで一時固定

4. 2〜3週間後にK-wire抜去

メリット

• 変形を根本的に矯正可能

• 足底突出が消失し潰瘍再発を防止

デメリット

• 足趾短縮による外観変化

• 隣接趾への荷重集中による新規潰瘍

• 創感染リスク

3. 中足骨頸部骨切り術（Metatarsal Neck Osteotomy）

概要

• 足趾には手を加えず、中足骨頸部で骨切りを行い、中足骨頭の突出を減らすことで足底圧を軽減する手術。
• 限局した中足骨頭下潰瘍に特に有効。

適応

• 第2〜第5中足骨頭下の限局潰瘍

• 足趾変形が軽度でPIP関節切除不要な症例

• 保存療法・腱切離術で改善が得られない症例

術式

1. 背側から小切開して中足骨頸部を露出

2. 横方向に骨切りし、骨頭を背側・近位方向へ微調整

3. 多くは内固定不要だが、不安定例ではK-wire使用

4. 皮下組織・皮膚を縫合

メリット

• 足趾の長さを保ちながら圧を分散できる

• 低侵襲で術後回復が早い

デメリット

• 荷重が隣接中足骨に移動して新たな潰瘍が発生する可能性

• 骨癒合不全や転位リスク

• 浮趾による歩行バランス変化

4. 中足骨短縮骨切り術（Metatarsal Shortening Osteotomy）

概要

• 複数の中足骨を短縮し、前足部全体の荷重を分散。
• 複数の中足骨頭下潰瘍がある場合に有効。

適応

• 前足部全体に過荷重があり、複数潰瘍が存在する症例

• 特に第1〜第3中足骨頭下潰瘍

術式

1. 背側から切開し中足骨を露出

2. 骨切り後にスクリューやプレートで内固定

3. 術後は免荷歩行から段階的に荷重開始

メリット

• 広範囲の荷重分散が可能

• 再発率を低下させる効果が高い

デメリット

• 手術侵襲がやや大きい

• 固定材料による合併症リスク（感染・緩み）

5. アキレス腱延長術（Achilles Tendon Lengthening）

概要

• アキレス腱短縮により前足部に荷重が集中している場合に、アキレス腱を延長して圧を分散する手術。

適応

• 踵接地が不十分で、前足部潰瘍を繰り返す症例

• 歩行時の踵離地が早い症例

術式

• 経皮的三分割延長法が一般的

• 術後は短下肢装具で固定

メリット

• 前足部への過荷重を根本から軽減

• 他のオフローディング手術との併用が可能

デメリット

• 過剰延長による歩行障害

• 術後リハビリが必要

6. Charcot関節変形矯正術

概要

• Charcot足で足部の骨構造が崩壊した場合に、骨切りや固定で足部を安定化する手術。

適応

• Charcot関節による重度変形と慢性潰瘍

術式

• 軽度変形：骨切り＋骨片再配置
• 重度変形：スクリューやプレートを用いた関節固定術・骨融合術

メリット

• 足部アーチの再建による潰瘍再発予防

• 歩行能力改善

デメリット

• 骨が脆弱で固定困難

• 術後免荷期間が長期化

術式選択の目安

術後管理

1. 免荷と歩行指導

• 術後は免荷歩行から開始

• 部分荷重 → 全荷重へ段階的に移行

• 免荷靴や短下肢装具を使用

2. 再発予防

• 足部を毎日観察し、発赤・水疱を早期発見

• オーダーメイドインソールを併用

• 術後も装具使用を継続

3. 血糖管理

• 高血糖は創傷治癒遅延や感染リスク増加

• 糖尿病専門医と連携して管理

多職種連携

• 形成外科・整形外科：手術と術後管理

• 糖尿病内科：血糖コントロール

• 看護師・フットケア外来：創部管理と患者教育

• 義肢装具士：装具やインソール作成

• リハビリテーション科：歩行訓練と免荷指導

まとめ

• オフローディング手術は、糖尿病性足潰瘍やCharcot足における再発予防の中心的治療です。
• 感染制御 → 血流評価 → 術式選択 → 術後免荷と再発予防
• この流れを確実に実施することが、最終的な切断回避につながります。

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